内蒙古自治区合同格式条款监督条例

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卢凤华等诉漳平医院医疗赔偿案
-------兼议未经术前签字的门诊手术由谁负责

一、案情
原告：卢凤华。

原告：桂金连（系原告卢凤华妻子）。

被告：漳平市医院。2001年2月9日原告之子卢钢因“左颈部增生一肿物”到被告漳平市医院外科就诊。同年2月10日被告漳平市医院为患者卢钢进行彩色多普勒检查（即超声检查），初诊病症为“左下颌角实质性占位（淋巴结肿大？）”。当日（即2月10日）晚，被告漳平市医院在未让患者或原告签字的情况下，对卢钢的左颈部肿物行门诊手术切除，并将切除的肿物送被告的病理科检验。2001年2月15日被告作出病理诊断为：“（左颈部）淋巴结反应性增生”。术后不久，患者卢钢的手术部位肿大。2001年3月16日，卢钢到郑州铁路局中心医院作CT检查，印象：左咽旁间隙处正大占位（病灶直径约35mm×46mm）建议增强检查。2001年4月5日，原告借走被告制作的病理切片带患者卢钢到厦门市第一医院就诊，该院病理诊断为考虑淋巴瘤，建议活检以进一步分型。2001年5月19日，卢钢转至江西省高安市人民医院住院治疗，该医院诊断为：淋巴瘤，建议转上级医院诊治。2001年5月21日至同年8月14日，卢钢转至江西省肿瘤医院住院治疗，该院诊断为恶性淋巴瘤。2001年9月24日至2001年10月3日，卢钢又回到被告漳平市医院住院治疗。2001年10月14日，卢钢又转至永安铁路医院住院治疗，经诊断为：⑴非何杰金氏淋巴瘤晚期；⑵中毒性心肌炎；⑶药物性肝炎。因卢钢患非何杰金氏淋巴瘤，经化疗后效果不佳，病情加重，于2001年10月19日14时 30分出现呼吸、循环衰竭抢救无效死于永安铁路医院。2002年初，原告以卢钢之死与被告漳平市医院的诊断失误和手术不当有因果关系为由，申请漳平市医疗事故技术鉴定委员会对被告的医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。2002年2月6日，漳平市医疗事故技术鉴定委员会凭被告提供的证据材料作出漳医鉴[2002]1号《医疗事故鉴定报告书》，该报告书结论：不属于医疗事故。

原告卢凤华、桂金连诉称，2001年2月9日，原告之子卢钢因左颈部不适到被告漳平市医院就诊。同年2月10日，被告漳平市医院在未向卢钢及其家属说明病症和同意的情况下，过于自信地在卢钢左颈部进行了手术切除并诊断为“淋巴结反应性增生”。术后，卢钢的左颈部不但没有治愈，反而迅速肿大。后经厦门市第一医院和江西省肿瘤医院等医院对卢钢的病症诊断为恶性淋巴瘤，并进行治疗。但终因被告的误诊而耽误治疗，卢钢于同年10月29日病故。2002年2月6日，漳平市医疗事故鉴定委员会对此作出“不属于医疗事故”的结论。厦门市第一医院和江西省肿瘤医院等医疗单位对卢钢的病症所作的诊断结论足以证实被告漳平市医院的诊断结论是错误的。因此，漳平市医疗事故鉴定委员会作出的鉴定结论是显失公正。卢钢的病故属被告误诊和手术不当所致。现要求被告漳平市医院赔偿原告为卢钢花费的治疗费人民币23863.50元和精神抚慰金人民币6000元。

被告漳平市医院辩称，第一，被告对原告之子卢钢行活检术符合诊疗规范，不存在医疗过错行为。被告对原告之子卢钢行活检术属诊断性手术，术前有书写门诊病历、彩超辅助检查，术前履行了告知义务，手术无发生并发症，术后将活检标本及时送检。被告采取这些步骤符合医疗操作规程，符合对疾病的认识规律。关于手术同意签字的问题，因被告对卢钢是行活检术，该手术属体表手术，依据《医院工作制度》第四十条规定，体表手术可以不签字。第二，被告对卢钢实施了正确的诊治措施，尽到了责任，不存在误诊问题。被告在术前对卢钢彩超检查诊断：左下颌角实质性占位（淋巴结肿大？），诊断没有失误，术后的临床诊断：淋巴结炎、Tb？以及将切除到的肿物送病理科进行病理切片检查，体现了对患者卢钢高度负责的精神。2002年2月6日漳平市医疗事故鉴定委员会作出鉴定报告书认定“不属于医疗事故”，被告不存在误诊问题。至于是否存在病理误诊问题，关键是对被告的病理切片进行再会诊，但该病理切片的标本原件已被原告桂金连借走，至今拒不返还。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，请求法院依法推定被告的主张正确，即被告所出具的病理切片报告的病理诊断是正确的。综上所述，原告要求被告承担赔偿责任缺乏事实和法律依据，请求法院判决驳回原告诉讼请求。

二、审判

漳平市人民法院审理认为，患者卢钢主动到漳平市医院交清各种检查治疗费用后，自愿接受被告漳平市医院的门诊检查治疗，而被告漳平市医院由于工作疏忽大意，在未让患者或原告签字前便对卢钢左颈部的肿物进行手术切除、活检，违反了国务院制定的《医疗机构管理条例》的相关规定，应承担的是行政管理责任。被告的违规行为与原告之子卢钢患淋巴瘤致死所造成的经济损失无必然的因果关系；原告主张被告对卢钢的病情诊断是误诊，因卢钢的病理切片已由原告方借走，至今不交还被告，致使被告对卢钢的诊断结论是否存在误诊无法申请鉴定，为此，法院对原告该主张不予支持。原告要求被告漳平市医院赔偿卢钢患恶性淋巴瘤治疗所需的全部费用及卢钢死亡的精神抚慰金，没有事实和法律依据。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决驳回原告卢凤华、桂金连的诉讼请求。

三、案件分析

（一）、（1）未经本人签字即行手术，医院是否侵犯知情同意权。

本案，首先涉及医院及其医生未经患者及其家属签字同意即实施手术，是否构成侵犯知情同意权。在我国现实生活中，我们不能否认，患者到医院就诊时与医院达成了一种医患合同关系，这种合同关系的性质，有的认为是委任合同关系，有的认为是劳务合同关系。我国学者则一般认为其属于服务合同，这种服务合同中的条款一般不是患者与医院之间有明确的意思表示，而是属于默示条款。医院在诊疗护理过程中医务人员依据国家法律、行政法规、规章以及医疗技术法规自觉遵循，患者囿于医学知识并不知道医务人员的所作所为的正确与否，只是基于对医务人员的信任由其作为，只有在身体受到损害后才请求救济。因此医患合同的默示条款即要求医院及其医护人员应严格履行法定义务。关于医院的告知义务及患者享有的知情同意权，我国《民法通则》、《消费者权益保护法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理办法》（现已由《医疗事故处理条例》所替代）等法律、法规都有明确的规定，患者享有的知情同意的权利主要有：①患者有权了解和认识自己所患疾病，包括检查、诊断、治疗处理等方面的情况。②有权参与与涉及其医疗计划的一切决定，除法律、法规另有规定外，没有患者自愿并同意，不进行任何处理，这种同意应以书面的形式向患者提出，有患者或亲属的签名，与权利相对应。医院应尽的义务是：医院应当向患者提供有关医疗服务的真实信息，对患者就提供医疗服务的内容、方法、效果，不良反应和副作用提出的询问，应当作真实明确的答复。

在本案，医院在为患者的左颈部肿物行门诊手切除手术，没有得到患者的签字同意，违反术前签字制度，从医疗制度上说，术前制度是手术治疗的合法依据，是必经程序。没有术前签字，医院无法证明医护人员已向患者详细介绍淋巴结肿物手术的有关情况，如患者的病情，各种治疗手段的利弊、手术治疗方案、手术的风险，并发症、手术的效果，术中术后可能出现的异常情况等。也无法证明患者在充分了解的条件下，根据自已的意愿选择是否进行手术，因此可以认定医院侵犯患者的知情同意权和处分权。本案，被告医院方认为虽没有执行术前签字制度，但在手术时符合诊疗规程，术前有书写门诊病历，采超辅助检查等。医院方履行上述的医疗技术规程，只是遵守了医患合同其他默示条款，这些医疗技术规程无法取代医院的告知义务。因此，对医院的过错，侵害了原告的签字同意权和处分权，应当承担责任。

（2）本案医院应当承担什么样的责任。

法院认为，医院由于工作疏忽大意，在未让患者或亲属签字同意下便对患者左颈部的肿物进行手术切除，违反了《医疗机构管理条例》的相关规定，应承担的是行政管理责任。行政管理责任即只是让医院承担程序不当的责任，显然无法客观对患者及其亲属的真正公平。不管从合同的角度上说，医院违反合同或不履行义务，应当承担违约责任，还是从侵权角度上说，因医院的过错，侵害了患者及亲属的知情同意权和处分权，应当承担侵权责任。两种责任均是民事责任。因此，医院应当对患者或亲属承担实体上的责任，既物质损失或精神损失。

（二）、（1）医院是否构成误诊。

误诊，顾名思义即是医院没有对患者进行正确的诊断，反而做出了错误的诊断，给患者造成了一定的损害。在本案中，医院是否构成误诊，被告方认为，应当对患者的病理切片再行会诊，否则无法确定院方是否存在误诊，现患者的病理切片已由原告借走至今未归还，原告应向法庭提交，否则承担举证不能责任。而事实上患者在被告行切除手术后一个月，手术部位再次肿大，为诊断患者病情，原告借走被告病理切片并带患者到其他医院就诊，并被诊断上述病症部位为恶性淋巴瘤，且患者因治疗无效死亡。从上述不争的事实上看，患者是患恶性淋巴病，而非“淋巴结反应性增生”。对病理切片再行会诊已无必要。医院未能正确诊断出患者的病情，怡误了患者的治疗时间。

（2）医院是否应当承担责任

既然医院的行为构成误诊，患者事实上是患恶性淋巴瘤，而非“淋巴结反主尖性增生”，怡误了患者的治疗时间，给后续治疗带来不利因素，那么医院是否应当为其误诊所造成的后果承担责任呢？答案是否定的。医院之所以不需要对本案承担责任是由医疗行为的特点所决定。医疗行为的目的自然是为了治病救人，保障维护患者的生命健康。但医院行为具有或然性，也就是说，由于科学对人体病理机制认识的有限性以及医学发展本身的局限性，医院所使用的诊断疾病的各种设备、方法都不可能避免地带有一定的局限性，又由于科技发展的限制及复杂的、差异很大的人类个体的认识无法达到完全，医疗行为在不同程度上对患者的身体可能带来损害。也就是说，由于现有的医疗设备，医疗方法的局限性而造成误诊，在现阶段是不可克服，并且在社会的预料之中的，当然也应当为一个有合理预期的患者所明知，医院在这一类误诊中并无过错，因此不应当要求医院为自己的这一类误诊承担责任。在本案中，患者是因为自身患恶性癌症治疗无效所死亡，而并非是因医院的误诊直接导致死亡，医院不应当为它的这种误诊而向患者承担责任。



浙江省人大常委会


浙江省南麂列岛国家级海洋自然保护区管理条例
浙江省人大常委会


（1996年6月29日浙江省第八届人民代表大会常务委员会第二十八次会议通过 1996年7月15日公布 1996年10月1日起施行）


第一条 为了保护南麂列岛国家级海洋自然保护区内海洋贝藻类物种资源及其生态环境，促进海洋科学研究和海洋经济的发展，根据《中华人民共和国海洋环境保护法》、《中华人民共和国自然保护区条例》以及其他有关法律、法规，结合本省实际，制定本条例。
第二条 南麂列岛国家级海洋自然保护区（以下简称保护区），位于北纬27°24′30″至北纬27°30′00″、东经120°56′30″至东经121°08′30″之间的南麂列岛及其附近海域，总面积为一百九十六平方公里。

第三条 省人民政府和保护区所在地的市、县人民政府应当加强对保护区工作的领导，并将保护区事业列入国民经济和社会发展计划。
省环境保护部门、保护区所在地市、县环境保护部门负责保护区的综合管理，有权对保护区的管理依法进行监督检查。
水产、土地、工商、交通、旅游、建设、规划和公安等部门，应当依照有关法律、法规的规定，协助做好保护区的保护和管理工作。
第四条 南麂列岛国家级海洋自然保护区设管理局（以下简称保护区管理局）。保护区管理局是隶属于平阳县人民政府的专门管理机构，负责保护区的保护、建设、规划和管理，业务上接受省海洋管理部门的管理。
保护区管理局可以根据工作需要，设立若干职能机构，具体负责保护区的保护、建设、规划和管理工作。平阳县人民政府有关部门设在南麂列岛的机构受县主管部门和保护区管理局的双重领导。
第五条 保护区管理局的主要职责是：
（一）执行国家和省有关自然保护区的法律、法规和规定；
（二）组织编制、实施保护区的总体规划；
（三）制定保护区的各项管理制度；
（四）监督协调有关部门设在保护区的机构的工作；
（五）设置和维护各种保护设施和标志；
（六）组织并管理在保护区内的科学研究活动和生态环境的监测监视工作；
（七）开展有关海洋自然资源和生态环境保护的宣传教育活动；
（八）监督管理保护区内的旅游开发活动；
（九）按本条例规定对违法行为进行查处；
（十）平阳县人民政府授予的其他管理职能。
第六条 保护区坚持保护为主，适度开发，开发服从保护的原则。
保护区的建设和管理，应当考虑当地经济建设和户籍在南麂列岛的居民的生产、生活需要。
第七条 在保护区内建立专业监察队伍保护管理与群众保护管理相结合的保护管理体系。
第八条 保护区总体规划是保护区保护、建设和管理工作的依据。保护区总体规划由保护区管理局组织编制，经平阳县人民政府审核，报省海洋管理部门批准后组织实施。
第九条 保护区实行三级分区管理：
（一）大山、大山礁、虎屿岛、小柴屿岛、上马鞍岛和大沙岙部分沙滩，以及上述岛屿和沙滩的陆域海岸线外的部分海域为一级保护区；
（二）稻挑山岛、后麂山岛、大檑山岛、海龙山岛、破屿岛、尖屿岛、平屿岛海岸线外二百米处和小柴屿一级保护区区界外二百米处的联线以内的海域和陆域，以及上马鞍岛一级保护区以北、以东、以南各一千米、以西至保护区西界的海域，除去与一级保护区重合的区域，为二级保护
区；
（三）保护区内一级保护区和二级保护区之外的其他海域和陆域为三级保护区。
保护区的具体范围，以国家海洋管理部门批准的地理座标的联线范围为准。保护区范围的调整或者改变，应当经原批准机关批准。
第十条 一级、二级、三级保护区的具体位置和范围，应当标绘于图，予以公告，并设置有关界碑、标志物和保护设施。
任何单位和个人，不得破坏或者擅自移动保护区的界碑、标志物和保护设施。
第十一条 一级保护区实行封闭式保护，禁止除下列事项之外的一切活动：
（一）经批准的科学研究和考察活动；
（二）行政管理活动；
（三）船舶在大山南端与门屿岛之间航道内的无害通航；
（四）经省海洋管理部门和保护区管理局特别许可的其他活动。
平阳县人民政府应当创造条件，逐步将一级保护区内门屿尾村的居民迁出，妥善安排迁出居民的生活和生产。
第十二条 二级保护区实行有重点的保护，在确保海洋贝藻类物种资源及其生态环境不遭破坏和污染的前提下，可以进行有规划、有控制的科学研究、考察、教学实习、旅游开发、渔业生产等活动。
在二级保护区内贝藻类的珍稀品种和繁殖期、幼苗期的贝藻类禁止采捕，因科研需要经批准的采捕活动除外。
第十三条 三级保护区实行开发性保护，可进行指导性的开发活动，但不得损害贝藻类物种资源及其生态环境。
在三级保护区内贝藻类的珍稀品种和繁殖期、幼苗期的贝藻类禁止采捕，因科研需要经批准的采捕活动除外。
前条和本条所称禁采期以及禁采品种，由保护区管理局提出，经平阳县人民政府审核，报省海洋管理部门批准后公布执行。
第十四条 进入一级保护区从事科学研究、考察，必须事先经保护区管理局审核，报省海洋管理部门批准后，在指定区域内进行；进入二、三级保护区从事科学研究、考察、教学实习的，必须事先经保护区管理局批准。
进入二、三级保护区采集标本的，必须事先经保护区管理局批准，并按保护区管理局的规定进行。
从事第一款规定的活动的单位和个人，应当将其活动成果（包括照片、录像、资料、论文、图表等）的副本交送保护区管理局存档。
第十五条 保护区所在地的市、县人民政府应当正确引导保护区内的产业结构调整，鼓励渔民改变张网、凿挖等传统渔业生产方式，发展海水养殖、外海捕捞、旅游等产业。
第十六条 在二、三级保护区内进行渔业采捕活动的，除按规定领取捕捞许可证外，还必须经保护区管理局许可。
在二、三级保护区内的渔业采捕，实行配额控制。具体办法，由渔政部门会同保护区管理局提出，报平阳县人民政府批准后实施。
第十七条 在二、三级保护区内进行旅游开发活动的，开发计划必须符合保护区的总体规划。在二、三级保护区内组织旅游活动的，必须按批准的方案进行，并加强管理，防止污染与破坏贝藻类物种资源及其生态环境。
严禁在保护区内开设损害贝藻类物种资源及其生态环境的旅游项目。
第十八条 在二、三级保护区内实施的涉外活动，有关主管部门在审批前，必须征得保护区管理局和省海洋管理部门的同意；在一级保护区实施的涉外活动，有关主管部门在审批前，必须征得保护区管理局和省海洋管理部门同意后，报经国家海洋管理部门批准。
第十九条 保护区管理局应当制定绿化规划，绿化岛屿，保护植被。
禁止在保护区内擅自砍伐林木、挖沙、采石、烧荒、在野外燃烧废弃物等破坏陆域环境的行为。
第二十条 严禁在保护区内建设污染环境、破坏资源、景观的生产设施；其他建设项目，其污染物排放不得超过国家和地方规定的标准。在保护区内已建的设施，其污染物排放超过国家和地方规定的标准的，应当限期治理，逾期未治理或者污染严重的，必须限期关闭或者拆除。
第二十一条 在保护区内航行、停泊和作业的船舶，不得违反海洋环境保护法律、法规的规定排放油类、油性混合物和其他有害物质。
第二十二条 保护区保护、建设、管理所需经费，由海洋管理部门和保护区所在地县级以上人民政府安排。
第二十三条 有下列情形之一的单位和个人，由保护区管理局予以表彰、奖励：
（一）从事保护区保护、建设和管理工作成绩显著的；
（二）研究贝藻类物种资源及其生态环境获得重要成果的；
（三）开展保护区宣传教育工作成绩突出的。
第二十四条 违反本条例规定，有下列行为之一的单位和个人，由保护区管理局责令其改正，并可处以一百元以上二千元以下的罚款；情节严重的，可处以二千元以上五千元以下的罚款：
（一）擅自移动或者破坏保护区保护设施、界碑和标志物的；
（二）未经批准进入一级保护区的；
（三）经批准进行科学研究、考察、教学实习的单位和个人，不按规定提交活动成果副本的。
第二十五条 违反本条例规定，有下列行为之一的单位和个人，由保护区管理局责令其停止违法行为，赔偿损失，没收非法所得，并可处以三百元以上二千元以下的罚款；情节严重的，可处以二千元以上一万元以下的罚款：
（一）在一级保护区内采集、捕捞贝藻类和其他海洋生物的；
（二）在二、三级保护区内擅自采集、捕捞珍稀贝藻类品种或者在贝藻类禁采期内采集、捕捞贝藻类的；
（三）未经许可在二、三级保护区内进行渔业生产的；
（四）在二、三级保护区内超过批准的配额采捕的；
（五）在保护区内擅自砍伐林木、挖沙、采石、烧荒、在野外燃烧废弃物的。
第二十六条 违反本条例第十七条规定，在二、三级保护区内开设的旅游项目，损害贝藻类物种资源及其生态环境的，由保护区管理局责令取消该项旅游项目，并对开设单位处以一万元以上五万元以下的罚款。
第二十七条 违反本条例第二十条、第二十一条规定，给保护区内贝藻类及其生态环境造成污染或者破坏的，由有关主管部门或其委托的保护区管理局依法予以处罚。
第二十八条 在保护区内违反其他法律、法规的，应当依照有关的法律、法规处罚。
第二十九条 当事人对依照本条例作出的行政处罚决定不服的，可以依照《行政复议条例》和《中华人民共和国行政诉讼法》的规定申请复议或者提起诉讼。
第三十条 拒绝、妨碍保护区管理人员执行公务的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》的规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十一条 保护区管理人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由有关部门按照管理权限给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十二条 因海上救助或者紧急避险，不适用本条例有关保护区禁入的规定。但在停留期间，超过救助或者紧急避险必需限度，违反本条例规定的行为，应当依照本条例的有关规定予以处罚。
第三十三条 本条例具体应用中的问题，由省海洋管理部门负责解释。
第三十四条 本条例自1996年10月1日起施行。



1996年7月15日